【별지 제4호】

※회원번호

순회문고 개설 신청서

귀 도서관에서 운영하는 순회문고를 개설하고자 아래와 같이 신청합니다.

기 관 명			대표자명
주 소
직 원 수		이 용 자 수
대출권수	권	도서교환주기		개월
문고 관리자
성 명		휴대전화
전화번호/팩스

□ 개인정보수집에 동의합니다.

귀 도서관에서 대출받은 순회문고자료를 관리함에 있어서 자료의 훼손

및 분실 시에는 도서관 규정에 따라 변상하겠습니다.

년     월     일

기관(단체)명 :                       (직인)

경상북도교육청 영주선비도서관장  귀하

<210㎜×297㎜>