[별첨1]

시설 사용 허가 신청서
신청인	주 소	○○시 ○○구
	기 관 (단체명)	경상북도○○교육지원청
	성 명 (대표자명)	○○○
공연(행사)명	2025년 ○○○○교육
사용목적	연수
사용기간	2025. 00. 00.(월) ~ 00. 00.(수) ( 09:00 ~ 18:00 )		참석인원	000명
사용시설	기본시설	대공연장, 다목적홀, 전시실, 체육관
	부대시설
사용자가 특별한 시설을 사용하고자 할 때 그 개요
기 타
붙 임 : 시설사용허가신청서 및 공연행사계획서 각 1부 시설사용확약서 및 안전관리계획서 각 1부 부대시설사용신청서 및 개인정보 수집·이용 동의서 각 1부. 경상북도교육청 직속기관 및 교육지원청 소속기관 사용 등에 관한 조례 제3조(사용허가 신청) 및 시행규칙 제3조(사용신청과 허가절차)호에 의거 위와 같이 경상북도교육청문화원 시설의 사용 허가를 신청합니다. 2025년 00월 00일 기관(단체)명: 경상북도○○교육지원청 직 위: ○○장 신 청 인: ○ ○ ○ (직인) 경상북도교육청문화원장 귀하

[별첨2]

공 연 (행사) 계 획 서

1. 사용자(공연자 또는 공연단체)

기관(단체)명		○○교육지원청	대표자 성명	○○○
실무자 연락처	성 명	○○○	사업자등록번호	506-xx-xxxxx
	전화번호	054-xxx-xxxx	e-mail 주소	123@123.net
	핸드폰	010-xxxx-xxxx	FAX	054-xxx-xxxx

※ 시설사용허가 통보 시 위 팩스 또는 E-mail로 발송되오니 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

2. 공 연 주 요 계 획

공 연 (행사) 명			2025년 ○○○○교육
			(분야: 연수(강의))
공연 (행사) 일시	1. 무대작업(준비)		2025.0.00.화 (10:30)부터 2025.00.00.수 (19:00)까지 (2)일간
	※ 최소 무대작업/연습일정 의무화 및 대관기간 중 대관하지 않는 날 반드시 명시
	2.무대연습(리허설)		2025.00.00.화 (14:30)부터 2025.00.00.화 (17:00)까지 (1)일간
	3.공연(행사)일정		2025.00.00.수 (09:00)부터 2025.00.00.수 (18:00)까지 (1)일간
	4.무대정리(철수)		2025.00.00.수.(18:00)부터 2025.00.00.수.(19:00)까지 (1)일간
	5.공연시간 및 공연횟수		▶ 평 일 / 09 시 00 분, ~ 17 시 00 분 ( 1 )회 ▶ 토 / 시 분, ~ 시 분 ( )회 ▶ 소요시간 : 1 시간 분, 총( 1 )회
공 연(행사) 장 소			■ 대공연장 (1,138석, 장애인석 포함) □ 다목적홀 (173석) □ 체육관 (952.24㎡) □ 전시실 (338.34㎡)
공 연 (행사) 내 용 (출연/ 프로그램)			○ 총 출연인원 - 강사: 명, 진행자: 명, 안전요원: 명, 주차요원: 명 ○ 프로그램:
무대기술 필요사항		무 대	단상
		조 명	전체 조명
		음 향	마이크

※ 조명, 음향 등 필요 사항은 각 담당 감독과 별도 협의 가능

1) 연수의 목적(중요사항 기재)

○○○○ 따른 교육 실시

2) 공연준비 계획(공연연습, 홍보, 관객유치 계획, 안내(주차)도우미 등)

- 공연연습기간, 장소, 홍보매체, 주요 홍보대상, 목표 좌석 점유율 등을 구체적으로 기재

- 현수막 등 홍보물 설치계획, 공연장 안내, 주차 도우미 및 안전관리요원 배치와 활용방안 반드시 기재

대관기간: 2025. 0월 00일~00일 / 홍보매체: 관내 공문, 현수막

홍보대상: 관내 ○○학교 ○○종사자 / 목표 좌석 점유율 000석

현수막 설치 계획 : 문화원 대공연장(1), 주차장(1) /

공연장 안전요원 4명이상 배치, 주차도우미: 주무관 5명 배치 예정

3. 공 연 실 적 (최근 3년간)

4. 공연에 참가하는 주요 제작진 주요경력 기재

(작가, 연출가, 안무자, 지휘, 작곡자, 주연, 주요 출연자 및 주요 기술스탭과 참가자)

담당(배역)	성 명	연령	주 요 경 력	현직 및 현소속

※ 연수계획 및 내용을 잘못 작성해서 발생되는 불이익이 없도록 구체적으로 기록

하여 주시고, 사용자(단체) 대표가 신청하여 주시기 바랍니다.

2025년   월   일

기관(단체)명 :   경상북도○○교육지원청 (직인)

신 청 인:  ○ ○ ○

경상북도교육청문화원장  귀하

[별첨3]

시설 사용 확약서

경상북도교육청문화원(이하 “문화원”) 시설을 사용함에 있어서 아래 각 항을 성실히 준수하며, 문화원 이용 시 발생되는 모든 민원 및 사고에 대해서는 시설 사용자 측에서 책임을 지며, 문화원에 어떠한 이의나 법률적 책임도 제기 하지 않을 것임을 약속  합니다.

○ 공연에 관련된 모든 법적 부담(저작권사용료 등)은 전적으로 시설 사용자가 책임지겠습니다.

○ 공연 및 행사에 정부시책을 위반, 특정 단체나 종교 단체의 포교 및 활동, 정치적인 목적의 내용이 포함된 것이 적발될 경우, 우리원 요구가 있을 시에는 공연 및 행사를 즉시 중지시키겠습니다.

○ 공연기간 중 객석안내, 공연질서(사진촬영, 잡담 등) 유지, 주차, 사고 방지 등을 위하여 문화원에서 요구하는 안전계획서를 제출하고, 안전(안내)요원을 확보하여 적의 장소에 배치하겠습니다.

○ 문화원 정규 근무시간 외 장기간 공연(2회 이상)을 실시할 경우 이용자가 불편함이 없도록 청소 및 주변 정리는 시설 사용자가 책임지겠습니다.

○ 시설 사용자는 각종 홍보물 제작 시 문화원 운영규정에 위배되지 않도록 사전에 협의하겠습니다.

○ 문화원 소유 시설, 물품의 파손 시는 즉시 원상복구 또는 변상하겠습니다.

○ 문화원에 반입한 시설 사용자측 물품의 보관, 관리, 경비에 대한 모든 책임은 시설 사용자가 부담하겠습니다.

○ 공연이 종료되면 다음 공연에 지장이 없도록 무대 설치물 및 로비에 비치된 화환, 현수막, 포스터 등을 철거하겠습니다.

2025년   월   일

기관(단체)명: 경상북도○○교육지원청(직인)

대        표:  ○○○

경상북도교육청문화원장 귀하

[별첨4]

안 전 관 리 계 획 서

공연장(대공연장, 다목적홀, 체육관 모두를 포함) 대관 사용자(개인, 단체)는 안전관리  세부계획서(이하 세부계획서)를 제출하여 안전에 대한 책임과 의무를 명확히 하여야   하며, 사용자 측 안전을 총괄하는 책임자, 안전관리 요원, 주차요원(이하 외부 안전관리 책임자, 외부 안전관리 요원, 외부 주차요원)은 다음 사항을 이행하여야 합니다.

1. 세부계획서를 제출하지 않은 때에는 대관이 취소됩니다.

2. 세부계획서 작성 시 공연장 담당자와 협의되지 않은 사항, 세부계획서에 명시되지 않은 사항, 명시된 사항을 이행하지 않아 일어나는 모든 사고와 책임은 사용자에게 있습니다.

3. 공연장 내 외부 안전관리 책임자와 각 위치별 안전을 담당하는 외부 안전관리 요원을 지정하여 공연 또는 행사(이하 “행사”라 함) 시작 전부터 종료 시까지 안전관리에 최선을 다하여야 하며, 외부 안전관리 책임자는 각 외부 안전관리 요원과 외부 주차 요원을 대상으로 행사 시작 전에 반드시 화재예방 및 대피로, 소화기/소화전 위치, 비상연락망을 숙지할 수 있도록 사전교육을 실시하여야 합니다.

4. 외부 안전관리 책임자는 대관 신청 전까지 공연장안전지원센터 사이버아카데미 홈페이지(https://safety.kbrainc.com/main/)-법정교육-공연자 과정을 수료하고 참석(참관)인을 대상으로 위기상황 발생 시 대처 요령, 비상구 및 대피경로, 소화기 위치 등에 대하여 안전교육을 실시하여야 합니다.

5. 필수 진행요원은 외부 안전관리 책임자를 포함하여 대공연장 400명 이하 이용시 최소 6명(외부 안전관리 책임자 1명, 외부 안전관리 요원 2명 + 외부 주차요원 3명, 100명 초과시 안전관리 요원1명을 추가로 배치), 다목적홀, 체육관 최소 3명(외부 안전관리 책임자 1명 + 외부 주차요원 2명) 이상을 배치하여야 합니다.

6. 행사 시에는 차량 입·출차 및 주차유도, 안내를 위해 외부 주차요원을 최소 2-3명을 별도 배치하여야 하며, 주차 완료 시 외부 안전관리 요원으로 편입합니다.

7. 화재 또는 사고가 발생할 경우 반드시 공연장 직원에게 알려야 하며, 부득이 알리지 못한 경우라도 선 조치 후에 알려야 합니다.

안전관리 세부계획서

1. 안전관리 점검사항

구  분

점검사항 및 담당자

사고/화재예방 및 비상대피

○ 외부 안전관리 책임자 안전관련 확인 내용

외부안전관리 책임자 안전관련 확인 사항	실시 여부	비고
1. 외부 안전관리 책임자 법정교육(공연자과정) 수료여부(공연장안전지원센터 사이버아카데미)	○, X	https://safety.kbrainc.com
2. 필수 배치장소 외부 안전관리 요원(외부 주차 요원 포함) 배정 및 위치 확인	○, X
3. 사고/화재시 보고체계 및 연락망 숙지 확인 및 교육	○, X
4. 사고/화재시 대피로 및 소화기/소화전 위치 확인 및 교육	○, X	202 . . . 교육실시(예정)
5. 객석 내 음식물/인화성 물질 반입 금지 안내 및 통제	○, X	202 . . . 교육실시(예정)
6. 공연 종료 후 무대 위 사진촬영금지 안내 및 관객통제	○, X	202 . . . 교육실시(예정)
7. 주차장 진입, 출차유도 및 주차안내	○, X

○ 외부 안전관리 요원, 외부 주차요원 명단 및 배치장소

구 분	이 름	배치장소	연 락 처	비 고
안전선임책임자
안전진행요원 2
안전진행요원 3
안전진행요원 4
안전진행요원 5
주차요원 1
주차요원 2
주차요원 3
주차요원 4
주차요원 5

※ 외부 안전관리 요원 자리이동 시에는 반드시 외부 안전관리 책임자 또는

문화원 담당자에게 연락

공연장 담당자와의

협의사항

전기시설관리부

협의사항

추가요청사항

2. 사고 발생시 사용자/담당자 및 유관기관 연락처

사 용 자	⇨ ⇦	문 화 원 담 당 자
외부 안전관리 책임자 성 명 : 연락처 :		이정민 245-7721	김시성 245-7722	김선옥 245-7733	김진명 245-7784

기관명	연락처	기관명	연락처
포항북부경찰서(112치안종합상황실)	054-250-0329	한전 포항지사	123
포항북부경찰서 환여파출소	054-250-4772	가스안전공사	054-284-0019
포항 북부소방서	주)054-260-2282 야)054-260-2110	전기안전공사	054-601-4100
장량119안전센터	054-260-2430	포항시티병원	054-255-7533

사용자 은(는) 문화원 공연장을 사용함에 있어 안전관리 세부계획에 관한 모든 사항을 전달받았으며, 만약 위의 안전관리 세부계획서의 각 사항을 이행하지 않은 경우에는 대관에 관한 어떠한 불이익도 감수할 것을 확약합니다.
년 월 일
사용자	(서명 또는 인)
경상북도교육청문화원장 귀하

[별첨5]

부대시설 사용 신청서

▣사용실명 :                                                               ▣사용일시 : 2025.00.00.

행사명									단 체 명
구분	내 역		기준	금액 (원)	계약시		추가사용		계		행사점검 및 유의사항
					수량	사용료	수량	사용료	수량	사용료
악기	피아노	그랜드(대)	1회	100,000							※ 계약시간 준수(초과시 대관료 징구) ※ 홍보물 우리 문화원 정식명칭 사용 ※ 행사홍보물은 사전승인을 받아 지정된 장소에 게시 ※ 음식물, 음료수 반입금지 ※ 쓰레기 발생 억제 및 되가져가기 ※ 안전, 질서 지도 철저 ※ 공영주차장 및 대중교통이용 ※ 행사 팜플렛 또는 시간표 제출(전일까지) ※ 조율비는 대관자 부담 ※ 공연준비에 따른 각종 소모품은 사용자 부담 (건전지, 바닥테이프등) ※ 공연준비에 따른 기술요원은 사용자 부담
		그랜드(중)	1회	40,000
		업라이트	1회	20,000
	차임벨		1회	10,000
	팀파니		1회	15,000
	마림바		1회	15,000
	비브라폰		1회	10,000
	콘트라베이스		1회	10,000
	큰북		1회	10,000
	공		1회	10,000
	글루켄스빌		1회	10,000
	드럼세트		1회	10,000
영상	대공연장 프로젝트		1회	100,000							※ 1회란 오전/오후/야간 중 하나를 지칭
	다목적홀 프로젝트		1회	30,000
조명	Follow Spot Light (X-ENON, 2kw)		1회	20,000
냉․난방	공연장		1회	100,000							※ 1회란 오전/오후/야간 중 하나를 지칭
	체육관		1회	40,000
	다목적홀		1회	30,000
	전시실		1일	30,000
음향	의식행사		1회	기본
	음향반사판		1회	30,000
	모니터스피커		1회	30,000							※ 무선마이크 2개(기본제공) ※ 대공연장, 다목적홀 동일
	마이크(무선)개당		1회(추가)	20,000
	마이크(유선)개당		1회	20,000
기타	오케스트라 비트		1일	30,000
	트랩도아		1회	20,000
	덧마루		1일	30,000							※ 사용자가 설치 및 철거
	보면대		1일	20,000							※ 사용자가 설치 및 철거
	플로링매트		1회	70,000
	현수막 게시			무료							※ 제작 및 설치비 사용자 부담 • 대공연장: 15m * 1.2m • 다목적홀: 6m * 0.4m • 외부주차장: 6m * 0.9m
▣입금할곳 : (경상북도교육청문화원수입금출납원)

위와 같이 경상북도교육청문화원의 시설․설비의 사용을 신청합니다.

2025년  월  일

신청인(업무담당자 또는 기관장):  ○○○ (인) 또는 서명

경상북도교육청문화원장 귀하

[별첨6]

개인정보 수집 ․ 이용 동의서 『개인정보보호법』제15조에 근거하여 다음과 같이 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의를 받고자 하니 해당 내용을 검토하시고 동의서를 작성하여 주시기 바랍니다. 1. 수집·이용 목적 □ 경상북도교육청문화원 시설 대관 2. 수집항목 □ 필수: 성명, 주소, 직장연락처, 핸드폰, E-Mail, 상호, 사업자등록번호 3. 보유 및 이용기간 □ 5년 4. 정보주체의 개인정보 수집 거부 권리 안내 □ 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 경상북도교육청문화원 시설 대관이 불가함을 알려드립니다.
- 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? ■ 동의함 □ 동의하지 않음 2025년 월 일
성명: ○○○ 서
경상북도교육청문화원

[별첨7] 대피로 안내도

1층  대피로

2층 대피로

3층 대피로