[별첨1]

시설 사용 허가 신청서
신청인	주 소		○○시 ○○구
	기 관 (단체명)		경상북도○○교육지원청
	성 명 (대표자명)		○○○
공연(행사)명	2026년 ○○○○교육
사용목적	연수, 공연, 강연
사용기간	1희망	2026. 0. 0.(월)		09:00 ~ 18:00	참석인원	000명
	2희망	2026. 0. 0.(수)
사용시설	기본시설		대공연장, 다목적홀, 체육관 택 1
	부대시설
사용자가 특별한 시설을 사용하고자 할 때 그 개요
기 타
붙 임 : 시설사용허가신청서 및 공연행사계획서 각 1부 시설사용확약서 및 안전관리계획서 각 1부 부대시설사용신청서 및 개인정보 수집·이용 동의서 각 1부. 경상북도교육청 직속기관 및 교육지원청 소속기관 사용 등에 관한 조례 제3조(사용허가 신청) 및 시행규칙 제3조(사용신청과 허가절차)호에 의거 위와 같이 경상북도교육청문화원 시설의 사용 허가를 신청합니다. 2026년 0월 0일 기관(단체)명: 경상북도○○교육지원청 직 위: ○○장 신 청 인: ○ ○ ○ (직인) 경상북도교육청문화원장 귀하

[별첨2]

공 연 (행사) 계 획 서

1. 사용자(공연자 또는 공연단체)

기관(단체)명		○○교육지원청	대표자 성명	○○○
실무자 연락처	성 명	○○○	사업자등록번호	506-xx-xxxxx
	전화번호	054-xxx-xxxx	e-mail 주소	123@123.net
	핸드폰	010-xxxx-xxxx	FAX	054-xxx-xxxx

※ 시설 사용 허가 통보 시 위 E-mail로 발송되오니 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

2. 공 연 주 요 계 획

공 연 (행사) 명			2026년 ○○○○교육
			(분야: 연수(강의))
공연 (행사) 일시	1. 사전미팅		2026. 0. 0.화 (10:30) 또는 2026. 0. 0.수 (19:00) - 최소 공연 1주일 전
	2. 무대작업(준비)		2026. 0. 0.화 (10:30)부터 2026. 0. 0.수 (19:00)까지 (2)일간
	※ 최소 무대작업/연습일정 의무화 및 대관기간 중 대관하지 않는 날 반드시 명시
	3. 무대연습(리허설)		2026. 0. 0.화 (14:30)부터 2026. 0. 0.화. (17:00)까지 (1)일간
	4. 공연(행사)일정		2026. 0. 0.수 (09:00)부터 2026. 0. 0.수. (18:00)까지 (1)일간
	5. 무대정리(철수)		2026. 0. 0.수.(18:00)부터 2026. 0. 0.수. (19:00)까지 (1)일간
	6. 공연시간 및 공연횟수		▶ 평 일 / 09 시 00 분, ~ 17 시 00 분 ( 1 )회 ▶ 토 / 시 분, ~ 시 분 ( )회 ▶ 소요시간 : 1 시간 분, 총( 1 )회
공 연(행사) 장 소			■ 대공연장 (1,138석, 장애인석 포함) □ 다목적홀 (173석) □ 체육관 (952.24㎡) □ 전시실 (338.34㎡)
공 연 (행사) 내 용 (출연/ 프로그램)			○ 총 출연인원 - 강사: 명, 진행자: 명, 안전도우미: 명, 주차도우미: 명 ○ 프로그램:
무대기술 필요사항		무 대	단상
		조 명	전체 조명
		음 향	마이크

※ 조명, 음향 등 필요 사항은 각 담당 감독과 별도 협의 가능

1) 연수의 목적(중요사항 기재)

○○○○ 따른 교육 실시

2) 공연준비 계획(공연연습, 홍보, 관객유치 계획, 안내(주차)도우미 등)

- 공연연습기간, 장소, 홍보매체, 주요 홍보대상, 목표 좌석 점유율 등을 구체적으로 기재

- 현수막 등 홍보물 설치계획, 공연장 안내, 주차 도우미 및 안전관리도우미 배치와 활용방안 반드시 기재

대관기간: 2026. 0월 00일~00일 / 홍보매체: 관내 공문, 현수막

홍보대상: 관내 ○○학교 ○○종사자 / 목표 좌석 점유율 000석

현수막 설치 계획 : 문화원 대공연장(1), 주차장(1) /

공연장 안전도우미 4명이상 배치, 주차도우미: 주무관 5명 배치 예정

3. 공 연 실 적 (최근 3년간)

4. 공연에 참가하는 주요 제작진 주요경력 기재

(작가, 연출가, 안무자, 지휘, 작곡자, 주연, 주요 출연자 및 주요 기술스탭과 참가자)

담당(배역)	성 명	연령	주 요 경 력	현직 및 현소속

※ 연수계획 및 내용을 잘못 작성해서 발생되는 불이익이 없도록 구체적으로 기록

하여 주시고, 사용자(단체) 대표가 신청하여 주시기 바랍니다.

2026년   월   일

기관(단체)명 :   경상북도○○교육지원청 (직인)

신 청 인:  ○ ○ ○

경상북도교육청문화원장  귀하

[별첨3]

시설 사용 확약서

경상북도교육청문화원(이하 “문화원”) 시설을 사용함에 있어서 아래 각 항을 성실히 준수하며, 문화원 이용 시 발생되는 모든 민원 및 사고에 대해서는 시설 사용자 측에서 책임을 지며, 문화원에 어떠한 이의나 법률적 책임도 제기하지 않을 것임을 약속   합니다.

○ 공연에 관련된 모든 법적 부담(저작권사용료 등)은 전적으로 시설 사용자가 책임지겠습니다.

○ 공연 및 행사에 정부시책을 위반, 특정 단체나 종교 단체의 포교 및 활동, 정치적인 목적의 내용이 포함된 것이 적발될 경우, 우리원 요구가 있을 시에는 공연 및 행사를 즉시 중지시키겠습니다.

○ 공연기간 중 객석안내, 공연질서(사진촬영, 잡담 등) 유지, 주차, 사고 방지 등을 위하여 문화원에서 요구하는 안전계획서를 제출하고, 안전(안내)도우미를 확보하여 적의 장소에 배치하겠습니다.

○ 문화원 정규 근무시간 외 장기간 공연(2회 이상)을 실시할 경우 이용자가 불편함이 없도록 청소 및 주변 정리는 시설 사용자가 책임지겠습니다.

○ 시설 사용자는 각종 홍보물 제작 시 문화원 운영규정에 위배되지 않도록 사전에 협의하겠습니다.

○ 문화원 소유 시설, 물품의 파손 시는 즉시 원상복구 또는 변상하겠습니다.

○ 문화원에 반입한 시설 사용자측 물품의 보관, 관리, 경비에 대한 모든 책임은 시설 사용자가 부담하겠습니다.

○ 공연이 종료되면 다음 공연에 지장이 없도록 무대 설치물 및 로비에 비치된 화환, 현수막, 포스터 등을 철거하겠습니다.

2026년   월   일

기관(단체)명: 경상북도○○교육지원청(직인)

대        표:  ○○○

경상북도교육청문화원장 귀하

[별첨4]

안 전 관 리 계 획 서

공연장(대공연장, 다목적홀, 체육관 모두를 포함) 대관 사용자(개인, 단체)는 안전관리  세부계획서(이하 세부계획서)를 제출하여 안전에 대한 책임과 의무를 명확히 하여야   하며, 사용자 측 안전을 총괄하는 책임자, 안전관리 도우미, 주차도우미(이하 외부 안전관리 책임자, 외부 안전관리 도우미, 외부 주차도우미)는 다음 사항을 이행하여야 합니다.

1. 세부계획서를 제출하지 않은 때에는 대관이 취소됩니다.

2. 세부계획서 작성 시 공연장 담당자와 협의되지 않은 사항, 세부계획서에 명시되지 않은 사항, 명시된 사항을 이행하지 않아 일어나는 모든 사고와 책임은 사용자에게 있습니다.

3. 공연장 내 외부 안전관리 책임자와 각 위치별 안전을 담당하는 외부 안전관리 도우미를 지정하여 공연 또는 행사(이하 “행사”라 함) 시작 전부터 종료 시까지 안전관리에 최선을 다하여야 하며, 외부 안전관리 책임자는 각 외부 안전관리 도우미와 외부 주차 도우미를 대상으로 행사 시작 전에 반드시 화재예방 및 대피로, 소화기/소화전 위치, 비상연락망을 숙지할 수 있도록 사전교육을 실시하여야 합니다.

4. 외부 안전관리 책임자는 대관 신청 전까지 공연장안전지원센터 사이버아카데미 홈페이지(https://safety.kbrainc.com/main/)-법정교육-공연자 과정을 수료하고 참석(참관)인을 대상으로 위기상황 발생 시 대처 요령, 비상구 및 대피경로, 소화기 위치 등에 대하여 안전교육을 실시하여야 합니다.

5. 필수 진행도우미는 외부 안전관리 책임자를 포함하여 대공연장 400명 이하 이용시 최소 4명(외부 안전관리 책임자 1명, 외부 안전관리 도우미 3명, 100명 초과시 안전관리 도우미 1명을 추가로 배치), 다목적홀, 체육관 최소 2명(외부 안전관리 책임자 1명 + 외부 안전관리 도우미 1명) 이상을 배치하여야 합니다.

※ 자체 직원을 안전관리 도우미로 배치하는 경우, 긴급 상황 대응 및 신속·정확한 조치가 어려울 수 있으니, 문화원에서 운영하는 안전도우미 인력풀을 통해 전문 안전도우미를 배치하는 것도 가능합니다.

- 문의: 인력풀 담당자(054-245-7733)

- 안전도우미 인건비: 대관 신청기관 부담

6. 행사 시에는 차량 입·출차 및 주차유도, 안내를 위해 외부 주차도우미를 최소 3~4명을 별도 배치하여야 하며, 주차 완료 시 외부 안전관리 도우미로 편입합니다.

7. 화재 또는 사고가 발생할 경우 반드시 공연장 직원에게 알려야 하며, 부득이 알리지 못한 경우라도 선 조치 후에 알려야 합니다.

안전관리 세부계획서

1. 안전관리 점검사항

구  분

점검사항 및 담당자

사고/화재예방 및 비상대피

○ 외부 안전관리 책임자 안전관련 확인 내용

외부안전관리 책임자 안전관련 확인 사항	실시 여부	비고
1. 외부 안전관리 책임자 법정교육(공연자과정) 수료여부(공연장안전지원센터 사이버아카데미)	○, X	https://safety.kbrainc.com
2. 필수 배치장소 외부 안전관리 도우미(외부 주차 도우미 포함) 배정 및 위치 확인	○, X
3. 사고/화재시 보고체계 및 연락망 숙지 확인 및 교육	○, X
4. 사고/화재시 대피로 및 소화기/소화전 위치 확인 및 교육	○, X	202 . . . 교육실시
5. 객석 내 음식물/인화성 물질 반입 금지 안내 및 통제	○, X	202 . . . 교육실시
6. 공연 종료 후 무대 위 사진촬영금지 안내 및 관객통제	○, X	202 . . . 교육실시
7. 주차장 진입, 출차유도 및 주차안내	○, X

○ 외부 안전관리 도우미, 외부 주차도우미 명단 및 배치장소

구 분	이 름	배치장소	연 락 처	비 고
안전관리책임자
안전도우미 2
안전도우미 3
안전도우미 4
안전도우미 5
주차도우미 1
주차도우미 2
주차도우미 3
주차도우미 4
주차도우미 5

※ 외부 안전관리 도우미 자리이동 시에는 반드시 외부 안전관리 책임자 또는

문화원 담당자에게 연락

공연장 담당자와의

협의사항

전기시설관리부

협의사항

추가요청사항

2. 사고 발생시 사용자/담당자 및 유관기관 연락처

사 용 자	⇨ ⇦	문 화 원 담 당 자
외부 안전관리 책임자 성 명 : 연락처 :		이정민 245-7721	김시성 245-7722	김선옥 245-7733	김진명 245-7784

기관명	연락처	기관명	연락처
포항북부경찰서(112치안종합상황실)	054-250-0329	한전 포항지사	123
포항북부경찰서 환여파출소	054-250-4772	가스안전공사	054-284-0019
포항 북부소방서	주)054-260-2282 야)054-260-2110	전기안전공사	054-601-4100
장량119안전센터	054-260-2430	포항시티병원	054-255-7533

사용자 은(는) 문화원 공연장을 사용함에 있어 안전관리 세부계획에 관한 모든 사항을 전달받았으며, 만약 위의 안전관리 세부계획서의 각 사항을 이행하지 않은 경우에는 대관에 관한 어떠한 불이익도 감수할 것을 확약합니다.
년 월 일
사용자	(서명 또는 인)
경상북도교육청문화원장 귀하

[별첨5]

행사 진행 관련 자료

행사(공연) 진행 내용(상세하게 작성된 시나리오로 대체 가능)

순	시 간	세부 내용(최대한 상세하게 작성)
1	09:00 ~ 09:50	국기에 대한 경례, 인사말 000, 마이크 00개, 프로젝터 사용
2	10:10 ~ 11:20	○○○ 연주, 출연자 00명, 마이크 00개, 프로젝터 사용
3
4
5
6
7
8
9
10

[별첨6]

부대시설 사용 신청서

▣사용실명 :                                                               ▣사용일시 : 2026.00.00.

행사명									단 체 명
구분	내 역		기준	금액 (원)	계약시		추가사용		계		행사점검 및 유의사항
					수량	사용료	수량	사용료	수량	사용료
악기	피아노	그랜드(대)	1회	100,000							※ 계약시간 준수(초과시 대관료 징구) ※ 홍보물 우리 문화원 정식명칭 사용 ※ 행사홍보물은 사전승인을 받아 지정된 장소에 게시 ※ 음식물, 음료수 반입금지 ※ 쓰레기 발생 억제 및 되가져가기 ※ 안전, 질서 지도 철저 ※ 공영주차장 및 대중교통이용 ※ 행사 팜플렛 또는 시간표 제출(전일까지) ※ 조율비는 대관자 부담 ※ 공연준비에 따른 각종 소모품은 사용자 부담 (건전지, 바닥테이프등) ※ 공연준비에 따른 기술도우미는 사용자 부담
		그랜드(중)	1회	40,000
		업라이트	1회	20,000
	차임벨		1회	10,000
	팀파니		1회	15,000
	마림바		1회	15,000
	비브라폰		1회	10,000
	콘트라베이스		1회	10,000
	큰북		1회	10,000
	공		1회	10,000
	글루켄스빌		1회	10,000
	드럼세트		1회	10,000
영상	대공연장 프로젝트		1회	100,000							※ 1회란 오전/오후/야간 중 하나를 지칭
	다목적홀 프로젝트		1회	30,000
조명	Follow Spot Light (X-ENON, 2kw)		1회	20,000
냉․난방	공연장		1회	100,000							※ 1회란 오전/오후/야간 중 하나를 지칭
	체육관		1회	40,000
	다목적홀		1회	30,000
	전시실		1일	30,000
음향	의식행사		1회	기본
	음향반사판		1회	30,000
	모니터스피커		1회	30,000							※ 무선마이크 2개(기본제공) ※ 대공연장, 다목적홀 동일
	마이크(무선)개당		1회(추가)	20,000
	마이크(유선)개당		1회	20,000
기타	오케스트라 비트		1일	30,000
	트랩도아		1회	20,000
	덧마루		1일	30,000							※ 사용자가 설치 및 철거
	보면대		1일	20,000							※ 사용자가 설치 및 철거
	플로링매트		1회	70,000
	현수막 게시			무료							※ 제작 및 설치비 사용자 부담 • 대공연장: 15m * 1.2m • 다목적홀: 6m * 0.4m • 외부주차장: 6m * 0.9m
▣입금할곳 : (경상북도교육청문화원수입금출납원)

위와 같이 경상북도교육청문화원의 시설․설비의 사용을 신청합니다.

2026년  월  일

신청인(업무담당자 또는 기관장):  ○○○ (인) 또는 서명

경상북도교육청문화원장 귀하

[별첨7]

개인정보 수집 ․ 이용 동의서 『개인정보보호법』제15조에 근거하여 다음과 같이 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의를 받고자 하니 해당 내용을 검토하시고 동의서를 작성하여 주시기 바랍니다. 1. 수집·이용 목적 □ 경상북도교육청문화원 시설 대관 2. 수집항목 □ 필수: 성명, 주소, 직장연락처, 핸드폰, E-Mail, 상호, 사업자등록번호 3. 보유 및 이용기간 □ 5년 4. 정보주체의 개인정보 수집 거부 권리 안내 □ 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 경상북도교육청문화원 시설 대관이 불가함을 알려드립니다.
- 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? ■ 동의함 □ 동의하지 않음 2026년 월 일
성명: ○○○ 서
경상북도교육청문화원

[별첨8]

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