【별지 제1호 서식】

시설 사용 허가 신청서

사용기간

사용인원

사용시설

□ 시청각실           □소회의실          □강의실(    )

□ 1일       □오전     □오후       □기타(             )

□ 빔 프로젝트           □냉난방     □마이크     □기타

사용자

신청자명

연락처

(O)

단 체 명

(H)

주    소

개인정보 수집 및 이용

수집 및 이용 항목	수집 및 이용 목적	이용기간
신청자명, 단체명, 연락처, 주소	시설사용허가 및 관리	시설사용 종료 및 확인 시 파기

귀하께서는 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 시설사용허가신청에 제한받을 수

있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?    □ 동의함    □ 동의하지 않음

1. 시설물의 사용 중 발생하는 비품, 설비 등의 파손 및 훼손으로 인하여 발생하는

손해에 대하여 사용자는 이를 원상복구하거나 변상하여야 한다.

2. 사용자의 과실로 인한 안전사고 및 재산상 손해에 대하여 안동도서관에서는

책임지지 아니한다.

3. 사용자는 시설 사용 후 비품 등은 사용 전과 같이 정리 정돈하여야 한다.

위와 같이 경상북도교육청 안동도서관 시설 사용을 신청하며 유의 사항을 준수할

것을 서약합니다.

년      월      일

신청인                 (서명)

경상북도교육청 안동도서관장 귀하