【별지 제3호 서식】

자료(분실․훼손)변상내역서

1. 성 명(회원번호):

2. 주 소:

3. 분실 ․ 훼손 자료 내역

연번	등록번호	서명(제목)	저자	발행사	가 격	비고

상기와 같이 (   )권(점)의 자료를 (분실・훼손)하였음을 확인하며, 귀 도서관의 규정에 의하여 현금으로 변상하고자 합니다.

□ 변상금:               원정(\               )

년      월      일

분실 및 훼손자 성명 :               (인)

확 인 자 성명 :               (인)

자료(분실․훼손)변상금 납부확인서

□ 변상금 :               원정(￦             )

상기와 같이 자료의 (분실․훼손) 변상금으로 영수하였음을 확인함.

년     월     일

성   명:              (인)