[붙임 1]

평생학습동아리 등록신청서

동아리명			등록인원		총	명		남	명		여	명
대표자	이름		연락처				이메일
활동일시 및 장소	요일		시간				장소
동아리 준수사항	1. 자발적으로 활동하고, 매달 활동일지를 작성하여 담당자에게 제출 2. 학습을 위한 지정된 요일, 시간, 장소 준수 3. 동아리 활동 후 장소 정돈 4. 타 강좌운영에 지장을 주는 행위 자제
동아리 등록취소	1. 등록 목적에 반하는 활동을 하는 경우 2. 동아리 준수사항을 지키지 않는 경우 3. 특별한 사유 없이 6개월 이상 활동이 없는 경우 4. 동아리 활동과 관련하여 내·외부 민원이 3회 이상 제기된 경우
본 학습동아리는 위의 운영방침을 성실히 이행할 것을 서약하며, 학습동아리 등록신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 대 표 자 : (인) 경상북도교육청정보센터관장 귀하
첨부	- 임원 및 회원명부 1부 - 활동계획서 1부 - 활동실적서 1부(기존 학습동아리만 제출)

[붙임 2]

평생학습동아리 임원 및 회원명부

동아리명						인원수		명
								남	명		여	명
경상북도교육청정보센터에서는 「평생학습동아리」 참여자 개인정보를 수집 및 활용하기 위해개인정보 수집·이용에 대한 동의를 받고자 합니다. 동의 여부에 대한 개별 표시 및 자필 서명해 주시기 바랍니다. □ 개인정보 수집·이용 동의 1. 수집 목적: 평생학습동아리 운영 2. 수집 항목: 대표자의 성명, 성별, 연락처, 이메일 / 회원의 성명, 성별 3. 이용 및 보유기간: 2026년 평생학습동아리 운영 만료 시까지 4. 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 평생학습동아리 신청에 제한을 받을 수 있습니다.
연번	구분	이름		성별	개인정보 수집·이용 동의		서명(자필)			연락처 및 이메일 (대표자)
1	회장				□동의 □미동의
2	총무				□동의 □미동의
3	회원				□동의 □미동의
4	〃				□동의 □미동의
5	〃				□동의 □미동의
6	〃				□동의 □미동의
7	〃				□동의 □미동의
8	〃				□동의 □미동의
9	〃				□동의 □미동의
10	〃				□동의 □미동의
11	〃				□동의 □미동의
12	〃				□동의 □미동의
13	〃				□동의 □미동의
14	〃				□동의 □미동의
15	〃				□동의 □미동의
16	〃				□동의 □미동의
17	〃				□동의 □미동의
18	〃				□동의 □미동의

[붙임 3]

평생학습동아리 활동계획서

동아리명

활동목적

활동방향

월별계획(면수에 상관없이 자유롭게 기술)

날짜	활동내용	비고

※ 재능나눔, 봉사활동 관련 계획이 있는 경우 함께 제출 요망

[붙임 4]

평생학습동아리 활동실적서

누적인원

명

모임횟수

회

활동실적(면수에 상관없이 자유롭게 기술)

날짜	장소	활동내용	인원(명)

※ 실적과 관련한 사진이 있는 경우 함께 제출 요망

※ 재능나눔, 봉사활동 관련 실적이 있는 경우 함께 제출 요망

[서식 1]

○○동아리 활동 일지

일시		모임횟수	참석인원
			일계			누계
장소		회차	남	여	총	남	여	총
					명			명
활동 내용

일시		모임횟수	참석인원
			일계			누계
장소		회차	남	여	총	남	여	총
					명			명
활동 내용