[별지서식 제7호]

성명

회원번호

대상 구분

※ 기입 필수

70세이상

지체장애인

임산부

24개월 미만

영·유아 양육자

1개월 이상 입원환자

장애등급

병원명

보호자명

보호자 연락처

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년      월     일

신청자 :            (서명)                                     (대리신청시)보호자 :            (서명)

경상북도교육청구미도서관장 귀하

비  고

사랑의 책 배달 서비스 신청서