【별지 제4호의1 서식】

순회문고 설치 신청서

기관명

부서(학반)

주  소

전화번호

이용대상자수

(명)

1회 도서대출 희망 권수

권

희망 대출 기간

개월

순 회 문 고 관 리 자

성  명

휴대전화

개인정보 수집·이용 동의

① 수집 목적: 경상북도교육청 청도도서관 순회문고 설치 신청

② 수집 항목: 순회문고 관리자 성명, 연락처

③ 이용 및 보유기간: 1년 또는 순회문고 철회 시까지

④ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부 할 경우 순회문고 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용에                  □동의      □미동의

순회문고 관리자 :              (서명)

위와 같이 경상북도교육청 청도도서관 순회문고 설치를 신청합니다.

년      월      일

신청기관 :                        (직인)

경상북도교육청 청도도서관장  귀하

【별지 제4호의2 서식】

서 약 서

본인은 경상북도교육청 청도도서관 순회문고 운영 규정에 명시된 다음 사항을 준수할 것을 이에 서약합니다.

1. 대출받은 자료가 널리 이용되도록 하여야 한다.

2. 설치기관의 장은 문고 운영 규정을 준수하고 관리에 최선을 다할 수 있도록 관리자를 지정하고 이를 감독하여야 한다.

3. 대출자료는 기한 내에 반납하여야 한다.

4. 신청사항에 변경사항이 있을 경우에는 도서관에 알려야 한다.

5. 대출자료를 오손, 훼손 또는 망실 하였을 경우에는 「경상북도교육청 청도도서관 사용 등에 관한 규정」 제8조제2항을 준용한다.

년      월      일

신청기관 :                            (직인)

경상북도교육청 청도도서관장  귀하