[붙임 1]

평생학습동아리 신청서

동아리명			등록인원		총	명		남	명		여	명
신청인(대표자)	이름		연락처				이메일
활동일시 및 장소	요일		시간				장소
동아리 운영방침	1. 동아리는 자발적으로 활동하고, 활동일지를 작성하며 필요한 경우 도서관에서 자료 제출 요청 시 협조한다. 2. 도서관은 동아리 활동 장소를 제공한다. 3. 도서관 주요 행사와 동아리 활동 시간 및 장소가 겹칠 시 도서관 행사를 우선한다. 4. 동아리의 관내 활동 시 시간, 장소를 준수하고 활동 장소(동아리실 등)를 정리정돈한다.
동아리 등록취소	1. 등록 목적에 반하는 활동을 하는 경우 2. 동아리 운영방침을 준수하지 않는 경우 3. 특별한 사유 없이 6개월 이상 활동이 없는 경우 4. 동아리 활동과 관련하여 내·외부 민원이 3회 이상 제기되는 경우
본 학습동아리는 위의 운영방침을 성실히 이행할 것을 서약하며, 학습동아리 등록신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 대 표 자 : (인) 경상북도교육청 청도도서관장 귀하
첨부	- 회원명단 1부 - 활동계획서 1부 - 활동실적서 1부(기존 활동 동아리)

[서식 1]

평생학습동아리 회원명단

동아리명

인원수

명

남

명

여

명

❏ 개인정보 수집·이용 동의

개인정보보호법 제15조에 따라 평생학습동아리 운영을 목적으로 아래의 개인정보를 수집하여 이용합니다. 동의 여부를 개별 표시 및 자필 서명해 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집·이용 목적	동아리 운영
수집 항목	동아리 대표자의 성명, 성별, 연락처, 이메일, 동아리 회원의 성명, 성별
보유 및 이용 기간	2023년 평생학습동아리 운영 만료시까지
개인정보 수집·이용 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한 사항	귀하는 개인정보 수집·이용 동의를 거부하실 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 평생학습동아리 신청이 불가합니다.

연번

구분

이름

성별

연락처 및 이메일

(대표자)

개인정보 수집·이용 동의

서명(자필)

1

회장

□동의  □미동의

2

총무

□동의  □미동의

3

회원

□동의  □미동의

4

〃

□동의  □미동의

5

〃

□동의  □미동의

6

〃

□동의  □미동의

7

〃

□동의  □미동의

8

〃

□동의  □미동의

9

〃

□동의  □미동의

10

〃

□동의  □미동의

11

〃

□동의  □미동의

12

〃

□동의  □미동의

13

〃

□동의  □미동의

14

〃

□동의  □미동의

15

〃

□동의  □미동의

[서식 2]

평생학습동아리 활동계획서

동 아 리 명

◆ 활동 목적

◆ 활동 방향

◆ 월별 계획(면수에 상관없이 자유롭게 기술)

월별	활동내용	비고

[서식 3]

누적인원

명

모임횟수

회

활동실적(면수에 상관없이 자유롭게 기술)

◆ 월별 실적

월별	활동내용	비고

기록자:          (서명)

확인자:          (서명)

평생학습동아리 활동실적서