[서식 1]

2020 미래교육 학부모 아카데미 강사 지원 신청서

1. 인적 사항

성 명		생년월일		사진첨부 (최근 6개월 이내 사진)
		성별
전화(휴대폰)		E-Mail
주소	( )

2. 신청 영역 (해당부분에 ✔하시오)

학교 급	교육영역
( ) 유치원 ( ) 초등 ( ) 중학교 ( ) 고등학교 ( ) 특수학교 ( ) 공공도서관	( ) 교육철학 ( ) 미래교육 ( ) 자녀이해교육 ( ) 진로진학지도

3. 학력 사항 (※대학부터 기재, 졸업증명서 제출 확인된 것만 인정)

기 간	학 교 명	전 공	학 위 명	비 고
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

4. 경력 사항 (※학부모교육과 관련 있는 경력만 기재. 단, 현 재직기관은 모두 기재)

기 간	근 무 처	직 위	담당 업무
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

5. 자격 사항

자격증명	취득일	발행기관

6. 기타 본인을 소개할 수 있는 각종 활동 내역(※꼭 필요한 내용만 기재)

기 간	세부 활동 내용
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

7. 자기 소개서(지원 동기, 학부모교육에 대한 견해 및 활동 계획) (※개조식 작성)

□ 개인정보 수집 및 이용 안내

▷ 개인 정보 수집 항목 : 성명, 사진, 생년월일, 연락처, 학력, 자격 및 경력 사항 등

▷ 개인 정보의 수집․이용 목적 : 경상북도교육청 미래교육 학부모 아카데미 강사 인력풀

구축

▷ 개인 정보 보유 및 이용 기간 : 동의일로부터 사업종료 시까지

▷ 법적 근거: 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조, 제24조 등

▷ 기재된 정보는 미래교육 학부모 아카데미 관련 이외의 용도로는 절대로 활용하지

않음

위 사항에 동의함(     )

본인은 위의 내용이 사실과 다름없음을 확인하며 경상북도교육청의 미래교육 학부모 아카데미 강사에 지원합니다.

2020년   1월     일

신청자 성명             (서명)

경상북도교육청 귀중

[서식 2]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 경상북도교육청 미래교육 학부모 아카데미 강사로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경북지방경찰청장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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