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※작성하지마세요

【서식 1】

경상북도교육청문화원 청소년 윈드오케스트라 지원 신청서

■ 지원자 인적사항
이 름				주민등록번호	활동보험 가입관련
사 진	생년월일			성 별
	주 소
	전화번호			휴대폰번호
	학 교			학년·반	(2021학년도 기준)
희망파트 ※참고용	1순위			2순위
	플루트, 피콜로, 오보에, 잉글리쉬호른, 클라리넷, 색소폰, 호른, 트럼펫, 트롬본, 유포늄, 베이스, 팀파니, 셋트드럼, 글로켄슈필, 마림바, 비브라폰, 기타 모든 타악기, 피아노(신디 포함)

■ 보호자 인적사항
성 명			신청자와의 관계
연락처

위와 같이 경상북도교육청문화원 청소년 윈드오케스트라 참가를 신청합니다.

신 청 자 :                   (서명/인)

보 호 자 :                   (서명/인)

경상북도교육청문화원장 귀하

【서식 2】

자기 소개서

학교		학년
이름
1. 나를 한마디로 표현하자면?
2. (1번 문항 참고) 왜 자신을 이렇게 표현하였나요?
3. 내가 제일 잘 하는 것 혹은 잘 할 수 있는 것은?
4. 자신이 생각하는 나의 성격은?
5. (보호자 작성) 자녀에 대한 소개를 해 주세요 (성격, 특징 등)
6. (보호자 작성) 기타 참고하여야 할 사항이 있으면 알려 주세요 (병력, 알레르기 유무 등)

【서식 3】

보호자동의서
참여 학생 성명			한자
생년월일			성별	□남 □ 여
소속교			학년/반
연락처			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
기타 당부사항
나는 ____________의 보호자로서 경상북도교육청문화원 청소년 윈드오케스트라 참여에 동의합니다.
2022년 월 일
보호자성명: (서명)

【서식 4】

개인정보 수집 및 이용 동의서

■ 관련 근거

○ 개인정보보호법 제18조(개인정보의 이용·제공 제한)

○ 개인정보보호법 시행령 제15조(개인정보의 목적 외 이용 또는 제3자 제공의 관리)

○ 표준 개인정보 보호지침 제9조(개인정보의 목적 외 이용 등)

■ 개인정보 목적 외 이용 및 제3자 제공

○ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다.

○ 개인정보 제공 동의 거부 시, 관련정보를 제공 받을 수 없습니다.

○ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않습니다.

○ 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

수집•이용하려는 개인정보 항목	개인정보의 수집･이용의 목적
이름, 성별, 생년월일	본인 식별 절차에 이용
주민등록번호	활동보험 가입 등에 이용
연락처	서비스 정보의 제공, 홍보활동
사진, 동영상 등	사업 보고서 제출 및 홈페이지, 홍보물 등에 활용

※단, 동의하지 않을 시 오케스트라 참여에 제한이 있을 수 있음

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □          동의하지 않음 □

2022년    월    일

신청인 :               (서명 또는 인)

보호자 :               (서명 또는 인)

경상북도교육청문화원장 귀하

【서식 5】

초상이용 동의서

본인은 경상북도교육청문화원을 비롯한 국가와 지방자치단체, 기타 공공기관에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

2022년    월     일

(성명)               (인)

(연락처)

(주소)

[개인정보 제공 동의 및 활용 동의]

1. 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 소속, 주소 등의 기본 정보

2. 개인정보의 수집 이용목적: 초상 공개·사용 등 의사표시 확인

3. 개인정보의 보유, 이용기간: 개인정보 제공 동의서 작성 시부터 사용 목적이 종료되는 때까지 보유

경상북도교육청문화원 귀중

【서식 6】

프로그램 취재 및 영상물 제작 동의서

본인은 경상북도교육청문화원에서 주관하는 「청소년 윈드오케스트라」에 참가함에 있어 교육현장 공유와 기록을 위한 영상물 제작에 동의합니다.

○ 촬영 목적

-「청소년 윈드 오케스트라」의 프로그램 운영과정 전반을 취재하여 교육

- 현장 공유와 향후 본 운영사업의 교육자료 및 결과물로 제작·배포

○ 활용처

- 경상북도교육청 및 경상북도교육청문화원 홈페이지, 사례집 등 각종 사업홍보 활동

○ 진행사항

- 교육기간동안 참여자 대상 사진 및 동영상촬영, 인터뷰요청 등

- 모든 촬영은 수업진행이나 활동에 지장을 주지 않는 선에서 진행

- 촬영된 영상물은 비상업적인 용도로만 사용됨

2022년   월    일

동의자(참가자) 성 명 :                (인/서명)