코로나-19 관련 문진표

※아래의 질문사항을 읽고 확인하여 기록하여 주시기 바랍니다.

인적 사항
소속		성명
생년월일		연락처(휴대전화)

확인 사항	본인 확인
1. 최근 14일 이내 해외여행을 다녀온 사실이 있습니까?	□ 예 □ 아니오
2. 동거가족 중 최근 14일 이내 해외여행을 다녀온 사실이 있습니까?	□ 예 □ 아니오
3. 동거가족 중 현재 자가격리 중인 가족이 있습니까?	□ 예 □ 아니오
4. 최근 14일 이내에 확진자와 접촉한 적이 있습니까?	□ 예 □ 아니오
5. 현재 몸에 열(37.5℃ 이상 및 발열감)이 있습니까?	□ 예 □ 아니오
6. 현재 코로나19가 의심되는 증상(기침, 호흡곤란 등)이 있습니까?	□ 예 □ 아니오
상기 기술한 내용이 사실임을 확인하며, 허위 기재로 인한 문제 발생 시 본인에게 책임이 있음을 확인합니다. 성명 : (인)

개인정보 수집 및 활용 동의서
수집하는 개인정보의 항목	소속, 성명, 생년월일, 연락처
개인정보의 수집 및 이용 목적	코로나19 의심환자 파악을 위한 사용
개인정보의 보유 및 이용기간	수집한 날로부터 3개월 후 폐기
개인정보 제공 등의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	정상적인 협의회 운영에 필요한 최소한의 정보에 해당하므로, 상기 내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 시 참석이 불가능함을 알려드립니다. 또한 감염병의 예방 및 관리에 관한 법 제35조에 의거하여 고의적으로 사실을 누락, 은폐할 경우 과태료 부과 및 엄중문책 대상이 될 수 있습니다.
『개인정보보호법』 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며, 이와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. ⃞ 동의 ⃞ 동의안함 2020년 월 일 성명 : (인)