2017년 도서관 체험학습 참가신청서

기 관 명
담당선생님		(☏ )
		( H.P. )

참 가 희 망 학 급
희망일자(요일)	학년-반 (참가희망반)	인원(명)	인솔교사	비 고
예) 3. 15.(수)	3-2	20명	홍길동(010-111-1111)

※ 개인정보의 수집 ․ 이용

◆ 수집 목적 : 도서관 체험학습 운영

◆ 수집 항목 : 성명, 연락처

◆ 개인정보 보유 및 이용기간 : 2017년 동 사업 운영 완료시 까지

◆ 개인정보 수집 동의 거부 : 개인정보 수집에 거부할 수 있으며, 거부 시 신청이 제한됨

개인정보수집 및 이용에 동의하십니까?   □ 동의함   □ 동의하지 않음

위와 같이 경상북도립성주공공도서관에서 운영하는 도서관 체험학습에 참가하고자 신청서를 제출합니다.

2017년     월     일

장(직인)

경상북도립성주공공도서관장 귀하